Şizofrenide İlk Atağın Önemi

İlk psikotik atak, hasta ve yakınları için ürkütücü bir deneyimdir. Hastalığın kronikliği ya da hastanede yatışın olumsuz psikolojik etkilerinin en aza indirilmesi, şizofreninin ilk atağının iyi yönetilmesiyle yakından bağlantılıdır.

Şizofrenide ilk atak yıllarca sürebileceği gibi, ilk atakta yatış endikasyonu da bulunmayabilir. Atak tanımı, psikiyatri literatüründe hastanın bir sendromun ölçütlerini karşılayacak asgari sayıda belirtiyi gösterdiği ve asgari süresi belirlenmiş bir dönemi anlatır.

Şizofreni hastalığının başlangıcı şizofreninin ilk belirtilerinin, ilk pozitif belirtilerin ortaya çıkması, ilk tedavi ve/veya ilk hastaneye yatış yaşı esas alınarak değerlendirilir. Erkeklerde 22.5, kadınlarda 25.4 yaş şizofreninin özgül olmayan ilk belirtilerinin ortaya çıktığı dönemdir. Ortalama 24 yaşta ilk negatif belirtilerin görüldüğünü söyleyebiliriz. İlk pozitif şizofreni belirtileri ise bundan 4 yıl sonra kendini gösterir.

Şizofrenide ilk hastaneye yatışın öncesinde en fazla görülen bulgu sanrılardır. Bunu varsanılar ve yapısal düşünce bozukluğu izler. Olguların yarısından fazlasında en az iki pozitif belirti birlikte başlar. Vakaların dörtte üçünde ise hastalık özgül olmayan ya da negatif belirtilerle ortaya çıkar. Depresif belirtiler erken dönemin çekirdek belirtilerinden olabilir. Depresyon, hastanın yaşadığı psikotik çözülmeye bir tepki olarak yorumlanmaktadır.

Şizofrenide ilk atak sonrası kötü gidiş gösteren hastalar genellikle;

• Erkek,
• İlk atakta tedaviye iyi yanıt vermeyen,
• Şizofreni ölçütlerini daha başlangıçta tam sağlayan,
• Sosyal çekilmesi olan,
• Silik nörolojik belirtiler saptanan ve
• Tedaviye uyum göstermeyenlerdir.

İlk şizofreni atağının başlangıç yaşı erkeklerde kadınlara göre 3-4 yıl erkendir. Evli erkeklerde şizofreni daha geç başlamaktadır.

Psikotik belirtilerin ortaya çıkmasıyla tedaviye başlanması arasındaki süre şizofreninin geleceği açısından önemlidir. Tedavisiz psikotik dönem uzadıkça tedaviye yanıt daha sınırlı ve alevlenmeler daha sık görülür.

Şizofrenide ilk atağın ayırıcı tanısı psikiyatristler açısından dikkat gerektiren bir konudur. Özellikle 20 yaşın altındaki hastalarda şizofreni ile duygudurum bozukluğunun ayırıcı tanısı güçleşmektedir.

Şizofreninin ilk atağında tedavi ilkeleri:

• Tedavi seçiminden önce ayırıcı tanı özenle yapılmalı.
• Psikotik belirtiler hızla ve hastanın yaşamını daha fazla etkilemeden giderilmeli.
• Bir iki haftalık hastaneye yatış planlanarak mümkünse ilaçsız gözlemle tanı ve ayırıcı tanıyı doğru yapmalı.
• Mümkünse ikinci kuşak antipsikotik ilaçlar kullanarak yan etki riski azaltılmalı. İlk atakta ekstrapiramidal yan etkileri düşük ilaçların seçilmesi uzun dönemde ilaç uyumunu ve gidişi olumlu etkileyecektir.
• Gerek pozitif belirtilerin ön planda olduğu gerekse pozitif ve negatif belirtilerin birlikte görüldüğü durumlarda ilk tedavi seçeneği olanzapin gibi bir ikinci kuşak antipsikotik olmalı.
• Tedaviye düşük dozlarla başlanmalı.
• Akut dönemde hastaların %75’inin 3 hafta içinde tedaviye yanıt verdiği bilinerek doz artışı ve ilaç değişikliği için acele edilmemeli.
• EKT’nin ilk atakta kullanımı daha çok taşkın ve katatonik hastalarla sınırlıdır.

İlk atak sonrası tedavinin süresi:

İlk psikotik atak sonrası hastaların çoğunluğunda dramatik düzelmeler görülse de uzun dönemde şizofreninin gidişinde alevlenmelerin yaşanması beklenmelidir. Alevlenmelerin en az düzeyde tutulması için kesintisiz 1 yıllık tedavi önerilir.

Şizofrenide ilk atak ve sonrasında intihar riski:

Şizofreni hastalarında intiharlar genellikle tanıdan sonraki birkaç yıl içinde olur. İlk atak ve sonrasında intihar oranı kronik şizofreni hastalarına göre üç kat daha fazla görülmekte, intiharların %90’ı ilk atağı izleyen iki yıl içinde gerçekleşmektedir. Hastaların yaklaşık beşte biri ise şizofreni tanısı almadan önce en az bir kez intihar girişiminde bulunur.

Şizofreninin ilk atağında sosyal destek ve hastanın ruhsal gereksinimlerinin giderilmesi:

Şizofrenide ilk atağı takiben yapılacak erken ve doğru bir tedavi dramatik fayda sağlamakla birlikte hasta ve yakınlarının tanıyı kabullenme ve tedavi işbirliği konusundaki yetersizlikleri süreci olumsuz etkilemektedir. İyi bir psikiyatrist aile ve hastaya hastalığın doğası, alevlenmeyi önleyecek tedbirler, tedaviden beklenti ve tedavi konusunda dikkat edilmesi gerekenlerle ilgili ayrıntılı bilgi vermelidir. Psikiyatristin yapacağı açıklamalar hastanın yaşamının gidişini değiştirecek kadar önemlidir.

Hastanın yaşadığı şaşkınlık, korku, utanç, eski haline dönüp dönemeyeceği endişesi, gelecek planlarının gerçekleşip gerçekleşmeyeceği sorusu, belirsizliğin getirdiği kaygı giderilemediği takdirde tedavide başarı elde etmek mümkün değildir.

İlk atak sonrasında tedavi ekibi kişinin kendisini hasta kimliği çevresinde yeniden tanımlamasının önüne geçmelidir. Hastanın güçlü yanlarının üzerinde durulması, yeni hedefler belirlenmesi, bu hedeflere ulaşmada yaşanacak sorunlara yeterli desteğin sağlanması tedavi için çok önemlidir.

Şizofrenide ilk atak sonrası ailelere yönelik girişimler:

Şizofrenili bireyin yaşadıklarının benzerlerini hastanın ailesi de yaşar. Ailedeki şaşkınlık, utanç, çaresizlik gibi hisler giderilemezse tedavinin aksaması kaçınılmazdır. Çaresizlik hissi sık sık hekim değiştirilmesine, hastanın suçlanmasına ya da aile bireylerinin birbirlerini sorumlu tutmaların yol açacaktır.

Aileye gereksiz bir umut ya da karamsarlık aşılamaktan kaçınılmalı, hastaya hasta kimliğinin yerleşmesine neden olacak davranışlardan uzak durmaları öğretilmeli, yüksek duygu ifadelerinden sakınmaları sağlanmalıdır. Hastanın görüş ve önerilerinin eskisi kadar önemsenmemesi ya da aşırı koruyucu davranılması ailelerin yaptığı hatalardandır. Hastanın kendisini önemli ve yararlı hissetmesinde aile bireylerine büyük sorumluluk düşmektedir.

Sonuç olarak;

Şizofrenide ilk atak sonrası erken ve doğru yapılacak bütüncül bir tedavi yaklaşımının, kronik ve yeti kaybına yol açan böyle bir hastalık için iyi bir fırsat olduğunu söyleyebiliriz. Tedavi kadar tedavi uyumunu arttırmak, hasta ve yakınlarını doğru bilgilendirmek şarttır.

Şizofreni Tanı ve Tedavisi Antalya, Antalya Psikiyatri ve Psikoterapi Merkezi.

Psikoterapist ve Psikiyatrist Emine Filiz Uluhan.